Quel remboursement ophtalmologue secteur 2 ?

Pour contrôler sa vue et soigner différentes pathologies liées aux yeux, il est nécessaire de prendre rendez-vous chez un ophtalmologue pour consultation. Le prix d’une consultation étant cependant fixé selon le secteur conventionné 1 et 2, ainsi que du motif de consultation, que peut-on alors obtenir comme remboursement de l’ophtalmologie par l’Assurance maladie ? Nous vous expliquons tout cela dans cet article.

Quel est le prix d’une consultation chez l’ophtalmologue ?

Le prix d’une consultation chez l’ophtalmo varie en fonction de trois éléments. Il s’agit du secteur auquel appartient le médecin consulté, le respect ou non du parcours de soins coordonnés et l’acte technique réalisé. Le tarif d’un ophtalmo est de 30 € minimum. Au sein des cabinets non conventionnés, ce montant peut cependant être bien plus important car l’ophtalmologue pratique des honoraires libres.

Quels tarifs pour un ophtalmo conventionné de secteur 2

Les ophtalmologues du secteur 2 sont des praticiens qui peuvent pratiquer un dépassement d’honoraire. Autrement dit, les médecins spécialistes peuvent appliquer des honoraires libres incluant des dépassements d’honoraires par rapport au secteur 1.

Concernant le tarif de l’ophtalmo conventionné de secteur 2, il peut varier selon certains facteurs. Il s’agit entre autres de l’appartenance du praticien au secteur adhérant à l’OPTAM ou non ainsi que l’acte technique médical concerné par la consultation.

Lorsque l’ophtalmo est membre de l’option de pratique tarifaire maîtrisée (l’OPTAM), il s’engage à appliquer des honoraires modérés par rapport au secteur 1 lors d’une consultation. Par ailleurs, s’il est non-adhérant à l’OPTAM, il est libre de fixer ses honoraires et ce avec ‘’tact et mesure’’.

À titre d’exemple, nous vous présentons quelques tarifs de base pour une consultation d’ophtalmologie conventionnée de secteur 2 en 2022.

Consultation classique  Entre  40 € et 100 €

Avis ponctuel d’un ophtalmo Entre  50 € à 160 €

Biométrie + Fond d’œil Entre  60 € et 130 €

Corps étranger profond  77,03 €

Le remboursement d’une consultation ophtalmo : la prise en charge par l’Assurance maladie

L’Assurance maladie assure obligatoirement une prise en charge des consultations chez l’ophtalmologue. Toutefois, la base de remboursement et le taux de remboursement varient en fonction du secteur de l’ophtalmologue et du respect ou non du parcours de soins.

Quel est le remboursement de l’ophtalmo dans le cadre du parcours de soins coordonnés ?

Le remboursement d’une consultation d’ophtalmo par la Sécurité sociale dépend principalement de l’acte médical. Elle dépend aussi du respect du parcours de soins coordonnés du secteur d’activité du médecin spécialiste.

Lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés et ce en ayant déclaré un médecin traitant, l’assurance maladie accorde un remboursement de l’ophtalmo à hauteur de 70 % du tarif de base. Une fois cette condition remplie, vous pouvez aller consulter sur prescription de votre médecin traitant.

Pour une consultation en  « accès direct spécifique » par contre, cela veut dire concrètement qu’il n’y a nul besoin de consulter au préalable son médecin traitant et obtenir un meilleur remboursement de l’Assurance maladie. Cependant, l’accès direct spécifique concerne uniquement deux types de motifs de consultation. Il s’agit de la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact et des actes de dépistage et suivi de glaucome.

Quel est le tarif pour un ophtalmologue de secteur 1 ?

Un ophtalmologue de secteur 1 est un professionnel qui a adhéré à la convention médicale avec la Sécurité sociale. Par conséquent, il ne pratique pas de dépassements d’honoraires. Cela a pour objectif d’encadrer le prix de la consultation afin que celui-ci soit adapté au remboursement accordé par l’Assurance maladie.

Le tarif d’un ophtalmo de secteur 1 peut néanmoins varier selon certains facteurs. Si le patient a déclaré un médecin traitant et qu’il consulte l’ophtalmologue en accès direct, il respecte le parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, la consultation sera de 30 €.

Si le patient n’a pas déclaré de médecin traitant, le tarif de la consultation est de 35 €.  Aussi le remboursement accordé par l’Assurance maladie est moins important.